Spørgeskema - skal udfyldes

Vi har en tidligere speciallæge i psykiatri og overlæge i Region Sjælland tilknyttet. Han læser de spørgeskemaer, hvor vi er den mindste i tvivl om en potentiel deltager skal afvises. Han deltager også i nogle af samtalerne med potentielle deltagere. Vedkommende er endvidere uddannet psykoterapeut.

Hvilket retræte ønsker du at tilmelde dig?

Dit navn.

Din e-mail.

Din adresse: Vej, gadenummer, postnr., by.

Dit telefonnummer.

Din alder.

Din kontaktpersons navn og telefonnummer under retrætet i nødstilfælde.

Beskriv dine intentioner med at deltage i ceremonien/-erne. Skriv 5 - 10 linjer.

Har du erfaring med at bruge ayahuasca eller andre psykoaktive stoffer? Beskriv hvilke, hvordan og hvor meget?

Hvilken erfaring har du med personlig udvikling? Det være sig psykoterapi, psykologhjælp, meditation, hypnoterapi, eller som deltager i gruppeprocesser som AA, ACA eller lignende.

Hvis du i perioden omkring ceremonien er i forløb med en behandler, så beskriv det. Det være sig forløb hos psykolog eller psykoterapeut.

Tager du nogen form for medicin? Hvis ja, forklar hvilken og hvad den er for. Skriv også hvis du har taget eksempelvis psykofarmaka og hvornår du er stoppet med at tage det. Læs vores side "Forberedelse".

Har du helbredsproblemer? Især ønsker vi at vide, hvis du har åndedrætsbesvær, kroniske sygdomme, hjerteproblemer og / eller psykiske sygdomme og udfordringer.

Har du nogensinde haft en psykose?

Har du været eller er du afhængig af rusmidler som hash, kokain, alkohol eller andet?

Har du læst restriktioner for kost inden ceremonien?

Hvem ved, at du ønsker at tage på retræte med psykoaktive stoffer?

Hvad har du afstøttende netværk, når du kommer hjem, eller er du alene i integrationsprocessen?

Hvad bruger du din energi og ressourcer på i hverdagen; professionelt virke, interesser, passioner, frivilligt arbejde m.m.?

Hvor har du hørt om os?

Andet vi bør vide/ spørgsmål? (valgfri)